Директору филиала ООО «Аэросити-2000» по Республике Хакасия
ЯнушкявичюсуРомуалдасуРомуальдо

655017, Республика Хакасия, г. Абакан, 
ул. Пушкина, 165, этаж 7, пом. 715
e-mail: hks19@aerocity-2000.ru(в копиюstm@aerocity-2000.ru) 

Заявка

Прошу заключить договор на оказание услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами (далее – ТКО)с«___» __________ 202__ года на объект недвижимости по адресу: ______________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
в котором находится: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________расположенный в нежиломздании / многоквартирном доме / отдельно(нужное подчеркнуть).

Контейнерная площадка (место сбора ТКО) расположена в границах используемого земельного участка / на прилегающей территории(нужное подчеркнуть, иное дописать) ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Количествоконтейнеров: _____ (___________)шт. объём каждого:__________________________________ м3
прописью 
Вывоз осуществлять:____________________________________________________________________________
ежедневно, по графику, по заявке
Индивидуальные условия вывоза ТКО: _____________________________________________________________
ограничение на въезд (указать какое), шлагбаум, КПП, иное(указать подробнее)
Наименование вида отхода (код ФККО): ___________________________________________________________

Сведенияо Потребителе:

_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., наименование юридического лица
_______________________________________________________________________________________________

Руководитель (подписант юр.лица):________________________________________________________________
должность                                                                                                     Ф.И.О.
юр.лицодействует на основании___________________________________________________________________
устава,положения,доверенности и т.д.
Юридический адрес/ регистрация по месту жительства: ______________________________________________

Фактический адрес (заполнять если он не соответствует юридическому адресу / регистрации по месту жительства): __________________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________

Телефоны:________________________________________ e-mail:_______________________________________
обязательно     
ИНН: _________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация:
заполняется для оперативного решения соответствующих вопросов
Лицо ответственное по работе с Региональным оператором (РО):______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью), телефон, e-mail
Лицо ответственное по оплате услуг, оказанных РО:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью), телефон, e-mail
Лицо ответственное по заключению договорных отношений: __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью), телефон, e-mail

Потребитель несет ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление недостоверных сведений.
Предупреждён о необходимости возврата договора, подписанного в установленном порядке, в пятнадцатидневный срок с момента его получения. 
Уведомлен, что в случае невозврата договора в указанный срок, договор считается заключенным на условиях проекта договора, направленного региональным оператором.

_______________________
дата	____________________
подпись	_____________________________________
расшифровка	
М.П.
К заявке прилагается:
1.	Реквизиты (карточка предприятия), в том числе банковские (БИК, р/сч, корр/счет)на ____ л.;
2.	Документ, подтверждающий право собственности (иное законное основание возникновения у потребителя прав владения и (или) пользования) зданием, сооружением, помещением, земельным участком(свидетельство на право собственности, договор приватизации, выписка из ЕГРН, договор аренды и пр.) на ____ л.;
3.	Доверенность (если договор подписывает доверенное лицо) на ____ л.
4.	Для ИП и физ.лиц копия паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ) на ____ л.
5.	Фотографии контейнеров на контейнерной площадки (в формате PDF, JPEG, JPG) _____ шт.
6.	Данные геолокации (геокоординаты) каждой контейнерной площадки (мест накопления ТКО)на ____ л.
7.	Проект нормативов образования и лимитов размещения отходов (Проект паспорта отходов) на ____ л.
8.	___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________