Директору филиала ООО «Аэросити-2000» 
по Республике Хакасия
Егорову Алексею Сергеевичу 

655017, Республика Хакасия, г. Абакан, 
ул. Пушкина, 165, каб.708
e-mail: hks19@aerocity-2000.ru

Заявка

Прошу заключить _______________________________________________ на оказание услуг по обращению с
1) Договор, 2) Дополнительное соглашение
_______________________________________________________________________________________________ 
1) твердыми коммунальными отходами (ТКО), 2) крупногабаритными отходами, не относящимися к твердым коммунальным отходам (КГО)                     
Сведения физическом лице:

_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. собственника нежилого помещения
Паспорт: серия__________№____________выдан____________________________________________________

 __________________________________________________дата выдачи__________________________________

ИНН________________________

Адрес регистрации: _____________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________

Телефоны: __________________________________________ e-mail: ____________________________________

Данные об объекте (нежилом помещении):

Адрес нежилого помещения: ______________________________________________________________________

Наименование объекта (название)__________________________________________________________________
магазин продуктовый, магазин хозяйственный, парикмахерская и т.д.
Контейнерная площадка ________________ Вид площадки ____________________________________________
1) есть, 2) нет                                                        1) на территории, 2) многоквартирный дом – МКД, 3) прочее – указать 
При наличии собственного контейнера ______ (_______________) шт. объёмом _______ м3
количество                   прописью                 
Местом накопления (контейнером) пользуются иные потребители ______________
1) да, 2) нет
При отсутствии собственной контейнерной площадки, указать количество:

1.	Рынок (1 кв.м.) ______________________________________________________________________________
2.	Продовольственный магазин, супермаркет (1 кв.м.) _______________________________________________
3.	Палатка, киоск, павильон (1 кв.м.) ______________________________________________________________
4.	Дошкольная образовательная организация (1 ребенок) ____________________________________________
5.	Общеобразовательная организация (1 обучающийся) ______________________________________________
6.	Административные здания, учреждения, организации, офисы (1 сотрудник) __________________________
7.	Больницы, поликлиники, санатории (1 место) ____________________________________________________
8.	Клубы, кинотеатры, театры (1 место) ___________________________________________________________
9.	Кафе, рестораны, бары, закусочные (1 место) ____________________________________________________
10.	Гостиницы, общежития (1 место) ______________________________________________________________
11.	Парикмахерские, салоны красоты (1 место) ______________________________________________________
12.	Автомойки, автосервисы, заправочные станции (1 место) __________________________________________
13.	Кладбище (1 кв.м.) ___________________________________________________________________________

Вывоз осуществлять: ____________________________________________________________________
1) ежедневно, 2) по графику – указать в какие дни, 3) по заявке (если реже одного раза в неделю), 4) по графику МКД 

Дополнительная информация:

Лицо ответственное по работе с Региональным оператором (РО) _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью), телефон, e-mail
Лицо ответственное по оплате услуг, оказанных РО _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью), телефон, эл. адрес
Лицо ответственное по заключению договорных отношений __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью), телефон, эл. адрес
Физическое лицо имеет в Республике Хакасия другие нежилые помещения, расположенные по адресам:
1. _____________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________________

При наличии арендаторов по данному объекту указать наименование предприятия, вид деятельности, юридический адрес:
1. _____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

______________
дата	____________________
подпись	_____________________________________
расшифровка	

К заявке прилагается:

1.	Копия паспорта.
2.	Копия ИНН.
3.	Документ, подтверждающий право собственности (иное законное основание возникновения у потребителя прав владения и (или) пользования) зданием, сооружением, помещением, земельным участком(свидетельство на право собственности, договор приватизации, выписка из ЕГРН, договор аренды и пр.)        на ____ л.
4.	Доверенность (иные документы, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждают полномочия представителя потребителя, действующего от имени потребителя) на ____ л.

5. ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________